Avainsana: sosiaalihuolto

Julkaistu

Muuttunut asiakasmaksulaki lääkekustannusten vähennysoikeuden osalta ongelmallinen

 

Soili Törmälehto ja Anita Palukka

Törmälehto, FaT, KTM, työskentelee tutkijatohtorina Itä-Suomen yliopistossa ja on väitellyt lääketaloustieteen tutkimusryhmästä farmasian laitokselta. Palukka, ON, KTM, FM, viimeistelee pro gradu -tutkielmaansa muuttuneesta asiakasmaksulaista Itä-Suomen yliopistossa.

 

Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen pitkäaikaisasiakkaita on Suomessa noin 40 000 henkilöä. Asiakkaista 86 % on 75 vuotta täyttäneitä, ja yli puolet on muistisairaita. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen asiakasmaksuista säädetään 1. heinäkuuta 2021 muuttuneessa asiakasmaksulaissa. Asiakasmaksulaki on osoittautunut lääkekustannusten vähennysoikeuden osalta ongelmalliseksi.

Asiakasmaksulaki muuttui heinäkuussa

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen asiakasmaksuista säädetään 1. heinäkuuta muuttuneessa asiakasmaksulaissa ensimmäistä kertaa. Asiakasmaksulakiin tehtyjen muutosten tarkoituksena on ollut yhdenmukaistaa tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakasmaksuja sekä kuntien maksukäytäntöjä. Muutoksen myötä tehostetun palveluasumisen asiakas maksaa hoivaan ja huolenpitoon liittyvistä palveluista kuukausittain yhden maksun pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaan tapaan, mutta toisin kuin laitoshoidon asiakas, vastaa hän kuitenkin itse asumis- ja lääkemenoistaan. Näiden menojen aiheuttamaa maksurasitusta on kevennetty siten, että tehostetun palveluasumisen asiakkaalla on oikeus laajempiin kuukausituloista tehtäviin vähennyksiin ja suurempaan kuukausittaiseen vähimmäiskäyttövaraan kuin pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaalla.

Kuukausituloista tulee vähentää lääkekustannukset

Asiakasmaksulain mukaan tehostetun palveluasumisen asiakkaan kuukausituloista tulee vähentää terveydenhuollon ammattihenkilön, tavallisimmin lääkärin, määräämien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannukset. Sairausvakuutuslain nojalla korvattavien valmisteiden kustannukset huomioidaan aiheutuneiden kustannusten mukaan, kuitenkin enintään vuosiomavastuun (ns. lääkekatto 579,78 euroa vuonna 2021) suuruisena.  Muiden kuin sairausvakuutuslain nojalla korvattavien valmisteiden (ns. ei-korvattavat) osalta laissa ei aseteta kustannuksille euromääräistä ylärajaa, mutta vähennyksen saamiseksi niistä tulisi esittää lääkärin antamaa lausunto tai muu luotettava selvitys tarpeellisuudesta terveydelle.

Lääkkeen tarpeellisuutta ei voi päätellä korvaus- eikä myöskään reseptistatuksen perusteella

Uuden sääntelyn ongelmana on, että ei-korvattavien valmisteiden tarpeellisuus tulee osoittaa viranomaiselle lisäselvityksin, vaikka lääkkeitä ei voi asettaa tarpeellisuusjärjestykseen korvattavuuden perusteella. Lääkkeen määräämisestä annetun asetuksen mukaan lääkäri saa määrätä lääkkeitä, olivatpa korvattavia tai eivät, vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeesta hän on varmistunut omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla. Korvausjärjestelmään kuuluva lääkekin voi terveydentilan muuttuessa käydä tarpeettomaksi. Lääkkeen käyttö kuitenkin jatkuu, jos lääkehoitoa ei säännöllisesti arvioida.

Lääkevalmisteiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvattavuudesta päättää puolestaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta. Päätöksenteko perustuu lääkeyrityksen hintalautakunnalle toimittamaan hakemukseen ja sairausvakuutuslakiin. Korvattavuus valmisteelta puuttuu, jos hintalautakunta on hylännyt hakemuksen tai jos lääkeyritys ei ole hakenut korvattavuutta.

Lääkkeen tarpeellisuutta ei myöskään voida arvioida sen perusteella, onko kyseessä lääkemääräyksen vaativa reseptilääke vai ilman reseptiä toimitettava itsehoitolääke (ns. käsikauppalääke). Itsehoitolääkkeen erona reseptilääkkeeseen nähden voi olla esimerkiksi valmisteen pienempi vahvuus tai pakkauskoko. On ymmärrettävää, että apteekista itse, ilman lääkemääräystä, ostettuja itsehoitovalmisteita ei voitaisi suoraan hyväksyä asiakkaan menoksi. Tehostetussa palveluasumisessa käytettävät itsehoitolääkkeet ovat kuitenkin toimintayksikön lääkärin määräämiä ja terveydelle tarpeelliseksi katsomia, vaikka lääke toimitetaan apteekista ilman virallista lääkemääräystä. Itsehoitolääke voi kuulua korvausjärjestelmään, jolloin lääkkeestä saa korvauksen lääkemääräyksellä toimitettaessa. Toisaalta reseptilääkkeestäkään ei välttämättä aina saa korvausta.

Samaa vaikuttavaa ainetta sisältäviä lääkevalmisteita voi olla markkinoilla sekä korvattavina että ei-korvattavina. Valmisteen valintaa ei kuitenkaan ohjaa pelkästään vaikuttava aine ja korvattavuus vaan myös hoidollinen tarkoituksenmukaisuus. Esimerkiksi iäkkäiden kohdalla tulee harkita, onko valmiste helposti nieltävä.

Kelan lääkeostojen rekisterin mukaan vuonna 2019 korvausjärjestelmään kuuluvien lääkkeiden vuotuiset kustannukset 75 vuotta täyttäneillä olivat keskimäärin 976 euroa, mikä ylittää lääkekaton. Korvausjärjestelmän ulkopuolella on kuitenkin monia yleisiä iäkkäiden hoidossa käytettäviä lääkevalmisteita, jotka voivat muodostaa jopa suurimman osan asiakkaan lääkekustannuksista.

Kaikki kunnat eivät huomioi lääkekustannuksia lain edellyttämällä tavalla

Myös asiakasmaksu- ja sairausvakuutuslain tulkinta on osoittautunut haasteelliseksi. Ainakin osa kunnista näyttäisi tulkitsevan säädöksiä virheellisesti siten, että sekä korvattavien että ei-korvattavien lääkkeiden kustannukset hyväksytään vähennyksinä ilman lääkärin lausuntoa, mutta korkeintaan lääkekattoa vastaavaan summaan asti. Ei-korvattavat lääkkeet eivät kuitenkaan kerrytä lääkekattoa, eivätkä oikeuta lisäkorvaukseen, vaan asiakkaan tulee maksaa ne kokonaan itse myös lääkekaton täytyttyä. Kuntien antama ohjeistus ja tiedottaminen lääkkeiden vähennysoikeudesta on myös valitettavan puutteellista. Jos kunnat eivät noudata kaikilta osin asiakasmaksulainsäädäntöä, merkitsee se asiakkaalle suurempia asiakasmaksuja ja vähemmän varoja muihin menoihin.

Tarkastelun keskiössä tulisi olla lääkehoidon kokonaisuus

Kuntien tulisi huomioida tehostetun palveluasumisen maksupäätöksissä ei-korvattavat lääkkeet aiheutuneiden kustannusten mukaan ilman euromääräistä ylärajaa siten kuin laissa edellytetään. Kun kyse on kaikkein heikoimmassa asemassa olevista ihmisistä – iäkkäistä muistisairaista – olisi myös kohtuullista, että asiakasmaksulaki sallisi lääkekustannusten huomioimisen ilman erillisiä lausuntoja. Näin lääkäreiden aika säästyisi muuhun – lausuntoja tähdellisempään – työhön.

Yksittäisten lääkkeiden tarpeellisuuden arviointia mielekkäämpää olisi tarkastella iäkkään lääkehoidon kokonaisuutta ja sitä, onko lääkehoito rationaalista eli vaikuttavaa, turvallista, laadukasta, taloudellista ja yhdenvertaista. Kansallisten laatusuositusten mukaan ympärivuorokautisen hoidon asiakkaiden lääkehoidon kokonaisarvioinneista tulisi huolehtia ja lääkehoidon tarkistus tulisi tehdä vähintään puolivuosittain.

Jos tehostetun palveluasumisen yksiköissä noudatetaan lääketieteellisiä hoitosuosituksia ja palvelujen laatusuosituksia, tulee jokaisen asiakkaan lääkehoidon tarpeellisuus arvioiduksi säännöllisesti.

Maksupäätöksissä asiakkaita on kohdeltava lääkevähennysten osalta yhdenvertaisesti.

 

Lähteet

Aaltonen K. (2018) Onko lääkkeeseen varaa? SIC! Lääketietoa Fimeasta 4/2018.

Ahonen, J. – Karjalainen, M. – Kuohukivi, A. – Ojala, R. (2013) Pitkäaikaispotilaiden lääkehoidon järkeistäminen palvelukeskuksessa. SIC! Lääketietoa Fimeasta 2/2013.

Jauhonen, H-M. – Jyrkkä, J. (2020) Monilääkitys ja lääkekustannukset kasvussa iäkkäillä. SIC! Lääketietoa Fimeasta 3/2020.

Kurki, P. (2012) Millainen lääke sopii itsehoitoon? SIC! Lääketietoa Fimeasta 1/2012.

Pelkonen, L. (2011) Miten lääke pääsee korvausjärjestelmään? SIC! Lääketietoa Fimeasta 2/2011.

Raivio, M. – Hartikainen, S. (2020) Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 136, s. 1590–1597.

Salminen, O. – Tuominen, RK. (2018) Itsehoitolääkkeet osana lääkehoitoa – tunnistammeko riskit? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 134, s. 2024–2030.

Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. (2020) Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Tavoitteena ikäystävällinen Suomi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:29. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2019. (2020) Tilastoraportti 45/2020.

Suomen virallinen tilasto, Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut. THL.

Voipio-Pulkki, L-M. – Mäntyranta, T. (2017) Edistetään yhdessä järkevää lääkehoitoa. SIC! Lääketietoa Fimeasta 3–4/2017.

Julkaistu

Sosiaalihuoltolain päivitystarpeesta kunnan hallinnon järjestämisen näkökulmasta

 

 

 

Matti Muukkonen

Kirjoittaja työskentelee kuntaoikeuden tutkijatohtorina oikeustieteiden laitoksella.

SUOMESSA TOTEUTETTIIN sosiaalihuoltolain uudistus Kataisen/Stubbin hallituksen aikana siten, että uusi laki tuli voimaan pääosin 1.4.2015, joskin osa säännöksistä oli voimassa jo 1.1.2015 alkaen ja osa vasta 1.1.2016 alkaen. Samassa yhteydessä kumottiin vuoden 1982 sosiaalihuoltolaki. Tätä ei kuitenkaan tehty kokonaan, vaan uuden lain 61 § 2 momentin mukaan lain luvut 2, 5 ja 8 jätettiin voimaan, kuten myös neljä muuta yksittäistä pykälää. Nykyisin meillä on siis voimassa oleva vuoden 2014 sosiaalihuoltolaki sekä osia kumotusta vuoden 1982 laista.

ERI PUOLILLA lainsäädäntöä viitataan sosiaalihuoltolain 6 §:n tarkoittamaan sosiaalihuollosta vastuussa olevaan toimielimeen. Kyseinen säännös ei kuitenkaan löydy siis uudesta sosiaalihuoltolaista, vaan vanhasta. Säännöksen mukaan kunnassa on oltava yksi tai useampi monijäseninen toimielin, joka vastaa sosiaalihuollon toimeenpanosta. Toimielin voi olla sosiaalilautakunta tai muukin toimielin, kuten vaikkapa kunnanhallitus. Tulkintani on, että jälkimmäinen ei kuitenkaan ole mahdollinen, mikäli kyse on tilanteesta, jossa yksi kunta hoitaa useamman tehtäviä. Tällöin kunnanhallitus ei kuntakohtaisuutensa vuoksi sellainen voi olla. Koska laki edellyttää toimielintä, ei esimerkiksi jaostoa voitane käyttää lain tarkoittamana elimenä. Mikäli kunta on siirtänyt järjestämisvastuun sosiaalihuollon tehtävistä kuntayhtymälle, vastaa tehtävistä esimerkiksi yhtymähallitus.

EN PIDÄ kovin hyvänä mallina ratkaisua, jossa osa säännöksistä on jo kumotussa laissa. Olisi perustellumpaa, että vanhaan lakiin sisältyvät edelleen tarpeelliset säännökset yhdistettäisiin pikaisesti voimassaolevaan sosiaalihuoltolakiin. Tällä helpotettaisiin erityisesti ei-juridisen koulutuksen omaavien viranhaltijoiden ja kuntalaisten lainsäädäntöön tutustumista. Hyvänä lainsäädäntötapana pitäisi olla, että pääsääntöisesti koko laki korvattaisiin uudella, eikä häntiä vanhasta jäisi.

TÄMÄ EI kuitenkaan ole sääntelyn suurin ongelma. Kuntalain 90 §:n mukaan viranomaisten, olivat ne sitten yksihenkilöisiä viranhaltijoita tai monijäsenisiä toimielimiä, toimivalta tulisi osoittaa kunnan hallintosäännössä. Kuntalain 91.2 §:n mukaan hallintosäännössä on myös mahdollisuus antaa viranomaiselle, jolle valtuusto kuntalain 91.1 §:n mukaisesti toimivaltaa on osoittanut, siirtää sitä eteenpäin. Puhutaan delegoidun toimivallan subdelegoinnista. Tämä on normaalia toimintaa, jossa esimerkiksi kunnanjohtajalle on ensin valtuuston hyväksymässä hallintosäännössä siirretty toimivaltaa ja annettu samalla oikeus siirtää sitä eteenpäin alaiselleen henkilöstölle. Tällöin delegoinnin kohde (viranhaltija tai toimielin) tekee subdelegoinnista päätöksen, joka myös sitoo sitä itseään.

VANHAN SOSIAALIHUOLTOLAIN 12.1 §:n mukaan subdelegointi ei kuitenkaan ole näin helppoa, vaan edellyttää asiasta päättämistä johtosäännöllä, so. nykyisen kuntalain aikana juuri kuntalain 90 §:n tarkoittama hallintosääntö, kun aiemmista esimerkiksi toimialakohtaisista johtosäännöistä on luovuttu. Niinpä juridisesti olemme tilanteessa, jossa yhtään sosiaalihuollon tehtävää ei laillisesti voikaan subdelegoida hallintosääntöä muuttamatta. Tämä ei ole tarkoituksenmukaista ja voi aiheuttaa muotovirherasituksen merkittävälle osalle kuntien sosiaalitoimen päätöksiä sen vuoksi, ettei viranhaltijalla, jolle esimerkiksi lautakunta tai sosiaalijohtaja toimivaltaa on omalla päätöksellään subdelegoinut, sitä todellisuudessa olekaan.

NÄKEMYKSENI MUKAAN sosiaali- ja terveysministeriön tulisikin pikaisesti korjata asia. Tässä yhteydessä tulisi myös harkita olisiko vanha sosiaalihuoltolaki kokonaisuudessaan syytä päästää lepäämään rauhassa ja tuoda tarpeellinen sääntely uuteen lakiin. Koomiselta nimittäin tuntuu, että jo kumottua lakia lähdettäisiin vuosien jälkeen vielä muuttamaan.

Julkaistu

Sointu-klinikalla oikeustieteiden ja sosiaalityön opiskelijat pääsevät kohtaamaan asiakkaita ja näiden arjen haasteita

 

 

 

Heidi Poikonen, sosiaalioikeuden yliopisto-opettaja
Anna Mäki-Petäjä-Leinonen, vanhuusoikeuden yliopistotutkija
Kaarina Mönkkönen, sosiaalityön yliopistonlehtori
Taru Kekoni, sosiaalityön yliopistonlehtori

TAMMIKUUSSA 2018 Itä-Suomen yliopistossa otetaan jälleen uusi askel opetuksen kehittämisen saralla, kun sosiaalityön ja sosiaalioikeuden oppiaineiden yhteistyössä syntynyt sosiaalioikeuden klinikkatoiminnan kurssi käynnistyy. Sointu-klinikaksi nimetyssä ohjaus- ja neuvontatoiminnassa on tarkoitus tarjota opiskelijoille mahdollisuus tehdä moniammatillista käytännön asiakastyötä aikuissosiaalityöhön kiinnittyvien asiakkaiden parissa. Työelämässä moniammatillinen työskentely on arkipäivää ja siksi harjaantuminen yhteistyöhön jo opiskeluaikana on hyödyllistä. Klinikkatoiminnassa opiskelijat saavat aitoa käytännön kokemusta asiakkaan kohtaamisesta aidossa ohjaus- ja neuvontatilanteessa. Tavoitteena on, että opiskelijat oppivat hahmottamaan omaa rooliaan osana moniammatillista tiimiä ja löytämään itselleen sopivia tapoja toimia tiimin jäsenenä. Klinikalla suoritettava ohjaustoimintaa vaatii opiskelijalta riittävän vahvaa tieto- ja taitopohjaa, minkä vuoksi kurssi on suunnattu opinnoissaan pidemmälle edenneille opiskelijoille.

MUUTTUVA SOSIAALI- ja terveydenhuollon toimintaympäristö luo haasteita aikuissosiaalityön asiakaskunnan oikeusturvan toteutumiselle. Asiakkaiden kohtaamat haasteet ja yksilölliset palvelutarpeet eivät suostu lokeroitumaan hallinnollisen järjestelmän asettamien rajausten sisälle, vaan punoutuvat hänen arjessaan ehjäksi kokonaisuudeksi.  Tämän vuoksi asiakkaiden tarpeiden tunnistaminen ja niihin vastaaminen vaatii ammattilaisilta monipuolista ongelmanratkaisukykyä ja ymmärrystä siitä, millaisia palveluja on tarjolla ja millainen osaaminen muilla professioilla on. Lisäksi tarvitaan moniammatillista pelisilmää, jossa yhteistä tietämystä rakennetaan yhdessä asiakasta hyödyntävällä tavalla. Sekä sosiaalityön että sosiaalioikeuden keskeisenä tavoitteena on varmistaa asiakkaan oikeuksien toteutuminen ja edistää hänen itsemääräämisoikeuttaan ja toimijuuttaan.

SOINTU-KLINIKALLA ASIAKAS saa sosiaalityön ja oikeustieteiden opiskelijoiden muodostamalta parilta oikeudellista ja sosiaalityön kysymyksiin kiinnittyvää ohjausta ja neuvontaa. Klinikkatoimintaan osallistuvat asiakkaat valikoituvat mukaan yhteistyöpaikkojemme ja -organisaatioidemme kautta. Koska asiakkaat ovat ikääntyneitä ja/tai heillä on päihteisiin liittyviä haasteita, kurssin alussa järjestettävillä luennoilla perehdytään ikääntymiseen ja päihdeongelmiin liittyviin juridisiin kysymyksiin. Luento-osuuden päätyttyä työparit tapaavat asiakkaansa ensimmäistä kertaa. Tämän tapaamisen perusteella he kartoittavat asiakkaan tuen tarvetta ja pohtivat, millaista tukea ja ohjausta asiakas tarvitsee. Opiskelijaparit esittelevät ratkaisuehdotuksensa opettajille. Sopivien ratkaisujen löydyttyä työpari tapaa asiakkaan uudelleen ja ohjaa asiakasta oikeanlaisen tuen piiriin huomioiden hänen yksilölliset tarpeet.

KURSSIN JÄRJESTÄMISEN ohessa me kurssin vastuuopettajat teemme tästä opetusmuodosta myös tutkimusta. Tutkimme klinikkatoimintaa yhtäältä opiskelijoiden oppimiskokemusten ja toisaalta asiakkaiden kokemusten kautta. Tarkoituksenamme on kehittää yhteistoiminnallista ja eettisesti kestävää ohjaus- ja neuvontatyötä aikuissosiaalityöhön kytkeytyvien asiakkaiden parissa. Haluamme monipuolistaa monitieteistä ja asiakasrajapintaan kiinnittyvää opetusta ja löytää toimivia opetusmetodeja moniammatillisen työskentelyn harjaannuttamiseen. Yhteisessä tutkimus- ja opetusprosessissa opimme ymmärtämään myös toistemme tieteenalojen tulokulmaa. Tavoitteena on myös luoda hyviä käytäntöjä siitä, miten kampusrajojen yli toteutettavaa tieteidenvälistä opetusta voidaan järjestää monipuolisesti ja uusilla tavoilla, ja selvittää sosiaalioikeudellisen opetuksen tarvetta opiskelijoiden keskuudessa ja oikeudellisen neuvonnan tarvetta sosiaalihuollon asiakkaiden keskuudessa.

ILMOITTAUTUMINEN KURSSILLE on nyt avoinna. Sosiaalityön opiskelijat ovat jo täyttäneet oman kiintiönsä, mutta oikeustieteiden opiskelijoille paikkoja on vielä vapaana. Osallistumalla klinikkaopetukseen saatte ainutlaatuisen kokemuksen moniammatillisesta ohjaustilanteesta sekä samalla olette pilotoimassa ja kehittämässä tällaista opetusmuotoja. Tervetuloa mukaan! Odotamme innolla ja jännityksellä, millainen kurssista muotoutuu.