ASIAKAS- JA POTILASLAKI YHDISTYVÄT – MITEN MUUTTUU MUISTISAIRAAN IHMISEN ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS?

 

 

 

 

Projektitutkija Henna Nikumaa, yliopisto-opettaja Heidi Poikonen ja yliopistonlehtori Anna Mäki-Petäjä-Leinonen

Kirjoittajat toimivat tutkijoina Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksen Hyvinvointioikeuden instituutissa


Maassamme on
ollut pitkään kestämätön tilanne muistisairaiden ihmisten itsemääräämisoikeuden rajoittamisen suhteen. Vaikka perustuslain mukaan kenenkään vapautta ei saa rajoittaa ilman laissa säädettyjä perusteita, ovat vanhustenhuollon rajoitustoimenpiteitä koskevat säännökset puuttuneet lainsäädännöstämme kokonaan. Toki meillä on ollut joukko suosituksia ja lukuisissa kehittämishankkeissa on luotu rajoitustoimia ehkäiseviä hyviä käytäntöjä, mutta ne eivät ole olleet riittäviä.  Rajoitustoimenpiteitä on jouduttu perustelemaan jopa rikosoikeudellisella pakkotilalla, mikä ei sovellu sosiaali- ja terveydenhuoltoon.

Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän pohtimaan itsemääräämisoikeuslain säätämistä jo vuonna 2010. Prosessi on ollut pitkä, mutta vihdoin viime viikolla kuulimme STM:n esityksen siitä, että potilaslaki ja sosiaalihuollon asiakaslaki yhdistetään ja uuteen lakiin lisätään itsemääräämisoikeuden tukemista ja rajoittamista koskevat säännökset. Esityksen yhteydessä julkaistiin alustavat pykäläluonnokset uudesta laista, jonka olisi tarkoitus tulla voimaan pääosin vuonna 2020.

Muistisairaat ihmiset ovat suurin ryhmä, jota uudistus koskisi. Heidän hoivan ja hoitonsa kannalta pykäläluonnokset sisältävät useita merkittäviä uudistuksia. Esityksen mukaan lakiin otettaisiin säännökset tuetusta päätöksenteosta, josta maailmanlaajuisestikin säädetään vain kolmessa muussa maassa (Kanada, Australia, UK). Tuettua päätöksentekoa koskevat pykäläluonnokset ovat ilahduttavasti kehittyneet aiemmista esityksistä, joissa tuetun päätöksenteon järjestelmästä suunniteltiin sangen hallinnollista. Nyt ehdotuksen mukaan riittäisi, että asiakas tai potilas nimeäisi tukihenkilönsä suullisesti tai kirjallisesti ja tästä tehtäisiin asianmukaiset kirjaukset asiakas- tai potilasasiakirjoihin.

Pykäläluonnosten mukaan hoitotahdosta otetaan lakiin oma lukunsa. Vaikka hoitotahdon oikeudellinen perusta on ollut jo nyt potilaslaissa (6 ja 8 §) ja potilaan tahtoa on tullut tähänkin asti kunnioittaa, on selkeämpiä säännöksiä hoitotahdosta kaivattu pitkään. Jo 15 vuotta sitten todettiin potilaslain selkeä muutostarve (STM:n työryhmämuistio 2003:25). Hoitotahtoa koskevien säännösten lisäksi myös hoitoa koskevat toiveen luontoiset tahdonilmaukset on nostettu säännöstasolla esille. Hoitotoive-termin sijaan hoivatoive-termin käyttö tosin olisi suositeltavampaa, sillä hoivatoive kuvaa sanana kattavammin henkilöiden toiveiden sisältöjä pykäläluonnoksen tarkoittamissa tilanteissa.

Erityisen ilahduttavaa on se, että hoitotahtoa koskevassa luvussa ehdotetaan säädettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstölle velvollisuus huolehtia siitä, että henkilö, joka lähitulevaisuudessa todennäköisesti menettää päätöksentekokykynsä, saa neuvontaa ja ohjausta hoitotahdon ja edunvalvontavaltuutuksen tekemiseen. Tätä oikeudelliseen ennakointiin voimakasta ohjaamista on ehdotettu tutkimuskirjallisuudessa ja useissa kehittämishankkeissa. Tosin ohjaus- ja neuvontavelvollisuudesta olisimme toivoneet vielä hieman laajempaa – se olisi hyvä ulottaa koskemaan vähintään jokaista ikääntyvää ihmistä.

Itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, vahvistaminen ja tukeminen on otettu pykäläluonnoksissa vakavasti. Ehdotetut säännökset muun ohella itsemääräämisoikeuden toteutumista tukevista tiloista ja välineistä tai itsemääräämisoikeutta turvaavan suunnitelman tekemisestä ovat sangen kannatettavia. Myös rajoitustoimenpiteiden ehdoton viimesijaisuus ja se, että erotetaan rajoittaminen kiireellisissä ja kiireettömissä tilanteissa, vastaavat arjen hoitotyön tarpeisiin. Kannatettava on myös säännös siitä, että niissä yksiköissä, joissa lain mukaan voisi käyttää rajoitustoimia, olisi henkilöstöllä oltava koulutus rajoitustoimenpiteiden sekä ennaltaehkäisystä että niiden turvallisista ja ihmisarvoa kunnioittavista toteuttamistavoista.

Varsinaisia rajoitustoimenpiteitä koskevia pykäliä esityksessä on runsaasti ja ne jakaantuvat eri lukuihin palveluiden ja hoidon sisältöjen mukaan. Jo edellinen hallituksen esitys (108/2014) aiheutti huolta rajoitustoimenpiteitä koskevien pykälien runsaasta määrästä. Edelleen on aiheellista kysyä, voiko runsas rajoitustoimista säätäminen tosiasiassa lisätä rajoitustoimenpiteiden käyttöä, jos toimenpiteet tehdään laissa mahdollisiksi? Joka tapauksessa muistisairaan ihmisen pitkäaikaisen hoidon näkökulmasta esityksessä on merkittävää muun ohella ehdotus hygieniahaalarin käytön selkeästä kieltämisestä, sitomisen enimmäisaikarajasta ja poistumisen estämisestä siten, ettei muiden henkilöiden liikkumisvapautta rajoiteta. Myös säännösehdotukset rajoitustoimenpiteitä koskevasta päätöksenteosta ja valituskelpoisuudesta tulevat muokkaamaan hoitotyön käytäntöjä. Lisäksi yhtenä odotetuimpana uudistuksena voi pitää ehdotuksia ensihoitohenkilökunnan ja sosiaalihuollon viranomaisen oikeuksista päästä henkilön asuntoon henkilön terveydentilan tai sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi sekä henkilön siirtämisestä asunnostaan tutkittavaksi tai hoidettavaksi tämän vastuksesta huolimatta.

Uusi asiakas- ja potilaslaki sisältää esityksen mukaan 235 pykälää. Luettavaa riittää jo siis pelkissä pykälissä. Hallituksen esitystä, jonka on luvattu tulevan lausuntokierrokselle kesäkuussa, odotamme suurella mielenkiinnolla. Toivottavasti saamme luettavaksi myös huolella laaditun toimeenpanosuunnitelman, josta näimme jo lupaavan aihion edellisen itsemääräämisoikeus-työryhmän loppuraportissa (STM:n raportteja ja muistioita 2014:14).

Toimeenpanosuunnitelman osuus tulee olemaan merkittävä, sillä uudet säännökset vaativat suuria muutoksia maamme vanhustenhuollon hoiva- ja hoitokäytännöissä. Esimerkiksi hygieniahaalari on edelleen käytössä monissa muistisairaiden ihmisten hoitoyksiköissä, edunvalvontavaltuutus on tuntematon usealle sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiselle ja monen hoiva- ja hoitoyksikön tilaratkaisut eivät vastaa itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen vaateita.

Sekä perusoikeuksien että hoitotyön käytäntöjen kehittymisen näkökulmista on ehdottoman tärkeää, että itsemääräämisoikeutta koskeva lainsäädäntöuudistus vihdoin etenee. Vaikka muita vammaryhmiä koskevista rajoitustoimista on jo säädetty ja myös YK:n vammaissopimus maassamme ratifioitu, ovat käytännöt muistisairaan ihmisen vapauden rajoittamisessa Suomessa edelleen sekä perustuslain että YK:n vammaissopimuksen vastaisia. Nyt käsillä oleva uudistus on vanhuusoikeuden näkökulmasta erittäin merkittävä.

Erityislait puolustavat paikkaansa sosiaali- ja terveydenhuollossa

 

 

 

Heidi Poikonen, Anssi Keinänen

Poikonen työskentelee Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksella sosiaalioikeuden yliopisto-opettajana ja Keinänen lainsäädäntötutkimuksen professorina.

SOSIAALI- JA terveydenhuollossa on valmisteilla merkittävä uudistusprosessi, johon liittyy vahvasti esillä olleen järjestelmäuudistuksen lisäksi myös pienempiä lainsäädännöllisiä uudistuksia. Eräs näistä vähemmän palstatilaa saaneista uudistuksista kohdistuu päihdehuoltolakiin ja mielenterveyslakiin. Sosiaali- ja terveysministeriö on talvella 2016 julkaissut arviomuistion mielenterveyslain (1116/1990, MTL) ja päihdehuoltolain (41/1986, PHL) palveluista. Kyseinen muistio on myös käynyt lausuntokierroksella. Muistiossa on todettu, että päihde- ja mielenterveyspalveluissa on edelleen merkittäviä puutteita palvelujen parantamiseen tähdänneistä pyrkimyksistä huolimatta. Arviomuistiossa ehdotetaan päihde- ja mielenterveystyön uudistamiseksi erilaisia vaihtoehtoja: yksi näistä vaihtoehdoista on se, että tahdonvastaista hoitoa koskevat säännökset siirretään valmisteilla olevaan itsemääräämisoikeuslakiin ja sen myötä MTL:sta ja PHL:sta erityislakeina luovutaan kokonaan siten, että niitä koskeva muu sääntely siirretään sosiaali- ja terveydenhuollon yleislakeihin, eli sosiaalihuoltolakiin (1301/2014) ja terveydenhuoltolakiin (1326/2010).

LÄHTÖTILANNE LAINVALMISTELUSSA on, että lakiehdotukset laaditaan yleislakien mukaisiksi ja yleislaista poikkeamiseen tarvitaan aina erityinen, painava syy. Se, mikä erityinen painava syy voisi olla, ei ole täsmennetty lainvalmisteluohjeissa. Tässä blogikirjoituksessa pohdimme sitä, mitä merkitystä valinnalla ”yleislaki vs. erillislait” on mielenterveys- ja päihdehuollon sääntelyn kohdalla.

SOSIAALIOIKEUDELLISESSA TUTKIMUKSESSA – eikä muidenkaan oikeudenalojen – yleislakien ja erityislakien suhdetta lainvalmistelun näkökulmasta ei ole juurikaan tarkasteltu. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki ovat perinteisesti toimineet yleislakeina, joita täydentämässä ovat olleet eri asiakasryhmien erityislait.

ERITYISLAKIEN SÄÄNTELY on kohdistunut erityisesti heikoimmassa asemassa oleviin asiakkaisiin, kuten lapsiin, vanhuksiin, vammaisiin, päihderiippuvaisiin ja mielenterveysongelmaisiin. Hajanainen sääntely on koettu ongelmalliseksi sekä järjestävien tahojen että asiakkaiden näkökulmasta.  Palvelujen järjestämisen sujuvuuteen ja palvelurakenteen hahmottamiseen voi vaikuttaa edestakainen ensi- ja toissijaisuuteen viittaaminen. Yhtäältä lex specialis-tulkintaperiaate viittaa soveltamaan ensisijaisesti erityislainsäädäntöä, mutta toisaalta sosiaali- ja terveydenhuollon normaaliuspyrkimykset ja sosiaalihuollon oikeusperiaate yleisten palvelujen ensisijaisuudesta ohjaavat toisaalta siihen, että palvelut tulisi ensisijaisesti pyrkiä järjestämään yleislakien nojalla ja toissijaisesti erityislakien perusteella. Tämän lisäksi erilliset toissijaisuussäännöksien on koettu monimutkaistavan sääntelykokonaisuutta ja tehden siitä vaikeaselkoista.

ON OLENNAISTA muistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä soveltavat käytännössä sote-alan ammattilaiset, joilla ei ole välttämättä juridisia valmiuksia. Siksi asiakkaan oikeuksien turvaamiseksi olisi tärkeää, että sääntelykokonaisuus olisi mahdollisimman selkeä. Tulkinnallisia ongelmia on pyritty ratkaisemaan ottamalla uuteen sosiaalihuoltolakiin säännökset asiakkaan edun periaatteesta, jonka mukaan ristiriitatilanteessa sovellettava lainsäädäntö on valittava sen mukaan, mikä toteuttaa parhaiten asiakkaan etua. Sosiaalihuoltolain ollessa vielä verrattain tuore säädös ei ole vielä mahdollista arvioida, miten tämän periaatteen soveltaminen on vaikuttanut asiakkaan oikeuksien toteutumiseen.

TULKINNALLISTEN EPÄSELVYYKSIEN lisäksi nykyisen mielenterveys- ja päihdepalveluihin liittyy järjestelmällisiä ongelmia, kuten palvelujärjestelmän hajanaisuus, alueelliset epäyhtenäiset käytännöt ja leimaavuus. Keskustelua on käyty myös päihde- ja mielenterveysongelmien päällekkäisyydestä ja siitä, että asiakkaan palvelutarpeeseen tulisi voida vastata kokonaisvaltaisesti.

NYT EHDOTETUSSA ratkaisuvaihtoehdossa huomionarvoista on se, että muiden asiakasryhmien erityislaeista ei olla luopumassa, ainoastaan päihde- ja mielenterveysongelmaisten erityislaeista. Kehityssuunta on ollut aiemmin päinvastainen: ennen nykyisen ikääntyneen väestöntoimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012, vanhuspalvelulaki) säätämistä iäkkäiden henkilöiden palvelutarpeeseen pyrittiin vastaamaan sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain yleisten palvelujen turvin, mikä lopulta nähtiin ongelmallisena ja tätä varten säädettiin iäkkäille oma erityislaki, joka tuli voimaan 2013. Toisin sanoen pelkkä yleislaki erityisryhmien sääntelyssä ei ole ongelmaton.

ERILAISILLA SÄÄTÄMISTAVOILLA voidaan ohjata haavoittuvimmassa asemassa olevia erityisen vahvojen oikeuksien kuten turvaamalla palveluja subjektiivisina oikeuksina piiriin, pitää yhteiskunnallisesti merkittäviksi koetut palvelut vahvoina, edistää tosiasiallista yhdenvertaisuutta ja luoda mahdollisuuksia muiden oikeuksien toteutumiseksi silloin, kun kyseisen palvelun saaminen on edellytys jonkin muun oikeuden toteutumisen edellytys.

VANHUSPALVELULAKI JA vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annettu laki (380/1987, vammaispalvelulaki) sekä sitä täydentävä laki kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977) on nähty näiden asiakasryhmien tosiasiallista tasa-arvoa ja palvelujen saavutettavuutta edistävinä säädöksinä, joissa huomioidaan ryhmiin kuuluvien erityistarpeet. Päihde- ja mielenterveysongelmaisten kohdalla on kuitenkin argumentoitu päinvastaisesti; erityissääntelyn katsotaan aiheuttavan soveltamiseen liittyvää epäselvyyttä, palvelujen hajanaisuutta sekä lisäävän asiakkaisiin kohdistuvaa stigmaa, minkä vuoksi erityislaeista tulisi luopua.

MIELESTÄMME SOSIAALI- ja terveydenhuollon lainsäädäntö tulisi hahmottaa ja uudistaa kokonaisuutena. Sosiaali- ja terveydenhuollon yleislakien ja erityislakien suhde tulee avata, minkä lisäksi erityisryhmien palvelut turvaava lainsäädäntö tulee olla koherentti ja tasapainoinen kokonaisuus. Yleislait voisivat olla enemmän keskeisimpiä oikeusohjeita sisältäviä, harvemmin muutettavia perussäännöksiä. Vastaavasti erityislait voisivat sisältää aineellista oikeutta, menettelyyn liittyviä yksityiskohtia ja teknisluonteisempia säännöksiä.

SEN SIJAAN, että lähdettäisiin hätiköiden purkamaan tarpeelliseksi todettu sääntelyä, olisi syytä harkita, että myös sääntelyä uudistettaessa taattaisiin yhdenvertainen kohtelu erityisryhmille. Yksi hyvä keino olisi uudistaa PHL ja MTL muiden erityislakien kaltaiseksi kokonaisuudeksi. Päihde- ja mielenterveysongelmaiset on erikseen mainittu uudessa sosiaalihuoltolaissa sellaisiksi erityisen tuen tarpeessa oleviksi erityisryhmiksi, joiden hoidon ja tuen tarpeeseen on kiinnitettävä erityistä huomiota.

KYSEENALAISTA ONKIN, edistääkö erityislaeista luopuminen erityistarpeisiin vastaamista näiden asiakkaiden kohdalla, kun vanhusten ja vammaisten kohdalla on päädytty vastakkaiseen johtopäätökseen. Päihdealan yhdistysten näkemys on, että päihdeasiakkaat tarvitsevat oman erityislakinsa, jotta heidän tarvitsemansa erityinen painotus palveluiden suhteen voidaan säilyttää, eikä heidän asemaansa heikennettäisi entisestään.

PALVELUJEN HEIKENTYMISEN vaaraa ei ole vielä arvioitu huolimatta ratkaisuvaihtoehtojen esittelemisestä. Kattavan vaikutusarvion tekeminen olisi kuitenkin olennaista, jotta voidaan arvioida päihdepalvelujen asiakkaiden perusoikeuksien toteutumista erilaisia lainsäädännöllisiä vaihtoehtoja punnittaessa. Kannattaa myös huomioida aikaisemmat lainsäädäntökokemukset yleis- ja erityislakien toimivuudesta. Norminpurkutalkoissa ei voida lähteä pelkästään siitä ajatuksesta, että sääntelyn, eli joko säädösten tai jopa yksittäisten säännösten absoluuttista määrää tulee vähentää. Ensisijaisesti tulee miettiä sitä, mihin sääntelyä tarvitaan ja mitä sillä on tarkoitus edistää. Oikeusvaltion yksi tärkeimmistä tehtävistä on edistää tosiasiallista tasa-arvoa; sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmukaisten palvelujen turvaaminen on tässä suhteessa erittäin merkittävässä roolissa.