Paikataanko järjestelmälähtöisiä lääkitysturvallisuusongelmia laastareilla?

Kesälomalainen kävelee paljain jaloin uimarannalla nauttimassa kirkkaasta auringonvalosta, harvinaisesta hellekelistä ja mukavasti viilentävästä tuulen vireestä. Yhtäkkiä nautinnollinen ja rento fiilis katoavat yhtä nopeasti kuin hellekelit Suomen kesästä, kun jalkapohjaa vihlaisee ikävästi; lasinsiru on viiltänyt jalkapohjaan ohuen mutta kirvelevän haavan. Onneksi repussa sattuu olemaan laastareita ja jalka saadaan paikattua kuntoon. Ennen kävelyn jatkamista lomalainen poimii lasinsirut hiekan seasta roskiksen puolelle.

Kuva:Christopher Sardegna, Unsplash

Kun jotain ikävää tapahtuu, reagoidaan akuuttiin ongelmaan ripeästi, jotta tilanne ei pahene. Kun akuutti tilanne on ohi, koitetaan selvittää miten ja miksi niin pääsi tapahtumaan, jotta harmillinen tilanne ei ainakaan uusiutuisi. Tai näin ainakin pitäisi tapahtua. Tätä kutsutaan riskienhallinnaksi. Tapahtuuko näin lääkityspoikkeaminen kanssa?

Esimerkiksi jos potilaalle annetaan vahingossa vanhentunutta lääkettä, pysähdytäänkö tilannetta analysoimaan: miksi näin kävi ja miten tilanne eteni? Vai hävitetäänkö vanha lääke ja tilataan uusi tilalle seuraavaa kertaa varten?

Lääkehoidon poikkeamien ja läheltä piti -tilanteiden kanssa on tärkeä olla avoimia ja dokumentoida ne selkeästi, jotta ikäviltä tapahtumilta voitaisiin välttyä jatkossa. Itsessään pelkkä dokumentointi ei tietysti auta vaan raportit tulee käydä läpi säännöllisesti ajatuksella ja miettiä mitä niille voitaisiin tehdä. Dokumentoinnilla ja sen läpikäynnillä en toki tarkoita syyllisten etsimistä, vaan tilanteen syyllistämätöntä analysointia ja prosessin selvitystä: mitkä tilanteet ja asiat johtivat tapahtumaan ja voisiko niitä kehittämällä välttää vastaavat ongelmat jatkossa. Ovatko esimerkiksi työohjeet ajan tasalla ja toimivatko kaikki työvälineet kuten niiltä odotetaan?

Hyssyttely ja ongelmien maton alle lakaisu ei ole ratkaisu. Pelottavimpia terveydenhuollon yksiköitä ovat ne, joissa todetaan että ”meillä ei tapahdu virheitä”. Virheitä sattuu joka yksikössä ja lasinsiruja löytyy joka rannalta, joten on vaarallista ummistaa niiltä silmänsä. Pelkän ongelman ”laastaroinnin” sijaan, pitäisi siis selvittää ongelman taustatekijät sekä korjata toimintaympäristöä ja -tapoja siten, että laastareita ei jatkossa tarvita samaan ongelmaan.

Lomalainen kaivaa repun uumenista viilentävää juomaa ja huomaa samalla myös sinne jemmatut sandaalit. Varmuuden vuoksi hän sujauttaa ne jalkaan loppuhaahuilun ajaksi, koskaan kun ei voi tietä mitä rannalla tulee vielä vastaan. Nyt ei mikään voi enää estää kesäpäivästä nauttimista! Kunhan nuo kaartelevat lokin turjakkeet eivät pommittaisi mitään yllätyksiä hellehattuun, mutta se on jo eri tarina.

Tule mukaan Tampereelle hakemaan ajatuksia järjestelmälähtöisestä lääkitysturvallisuuden kehittämisestä ja ennakoivasta riskienhallinnasta: https://www.uef.fi/fi/web/aducate/-/laakitysturvallisuuden-asiantuntija

Lue lisää Lääkitysturvallisuuden asiantuntija -koulutuksestamme: https://lhkaadvanced.fi/laakitysturvallisuus/ 

Ville Valkonen
Sunnittelija, Proviisori
Koulutus- ja kehittämispalvelu Aducate
Itä-Suomen yliopisto
https://lhkaadvanced.fi/