Perustuslain 19 §:n oikeus riittäviin terveyspalveluihin – ja milloin palveluja on riittävästi?

Eeva Nykänen ja Tiina Laatikainen

Nykänen työskentelee professorina Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksella (hyvinvointioikeus ja lainsäädäntötutkimus) ja Laatikainen terveyden edistämisen professorina Itä-Suomen yliopistossa ja tutkimusprofessorina Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella. Nykänen ja Laatikainen toimivat lisäksi molemmat Itä-Suomen yliopiston Vaikuttavuuden talossa ja Vaikuttavuus SOTE:ssa tutkimusyhteisössä.

Suomen perustuslain 19 §:n 3 momentti velvoittaa julkisen vallan turvaamaan jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Terveydenhuoltolain 10 §:ssä tätä velvoitetta täsmennetään osoittamalla kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän velvollisuudeksi järjestää terveydenhuollon palvelut sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin alueen asukkaiden hyvinvointi, potilasturvallisuus, sosiaalinen turvallisuus ja terveydentila sekä lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti arvioitu perusteltu tarve edellyttävät. Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava vastuullaan olevien palvelujen järjestämisestä ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan.

Palvelujen yhdenvertaisuutta on arvioitava sekä tietyn alueellisen kokonaisuuden sisällä että koko maan laajuisesti. Eduskunnan perustuslakivaliokunta, jonka tehtävänä on arvioida, vastaavatko hallituksen ehdottamat lait perustuslaista seuraavia vaatimuksia, on korostanut perustuslain edellyttävän, että palveluja tulee olla riittävästi tarjolla maan eri osissa asuville. Palvelujen riittävyyden arvioinnissa lähtökohtana on sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Tämä edellyttää valiokunnan mukaan viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä. Perustuslaki ei siis edellytä, että kautta maan olisi tarjolla täysin samanlaiset palvelut, vaan että kaikilla alueilla on palveluja yhdenmukaisten periaatteiden mukaisesti siellä asuvien ihmisten tarpeita vastaavasti. Palvelujen riittävyyteen liittyy paitsi määrällinen myös laadullinen ulottuvuus. Ollakseen riittäviä, ei riitä, että palveluja on saatavilla, vaan niiden tulee lisäksi olla riittävän laadukkaita, jotta niillä voidaan vastata ihmisten tarpeisiin.

Miten terveyspalvelujen riittävyyttä voidaan arvioida?

Perustuslaki ja muu lainsäädäntö määrittelevät näin erilaisia oikeudellisia vaatimuksia, joita terveyspalvelujen tulee täyttää. Lainsäädäntö ja lainsäädäntöä tulkitseva ja systematisoiva oikeustiede ja muut oikeudelliset käytännöt eivät kuitenkaan tarjoa välineitä sen konkretisoimiseksi, mitä nämä oikeudelliset vaatimukset tarkoittavat käytännön toiminnassa. Toisin sanoen, vaatimukset ovat oikeudellisia, ja palvelujen järjestäjän, jota ne velvoittavat, voidaan katsoa rikkoneen laissa säädettyjä velvollisuuksiaan, jos se ei kykene niitä noudattamaan, mutta oikeustiede ei kykene yksin tarjoamaan kriteerejä vaatimusten noudattamisen arvioimiselle. Tässä tarvitaan muiden tieteenalojen tuottamaa tietoa.

Mitä tällainen tieto sitten voi olla? Sen arvioimiseksi, onko palvelujen järjestämisestä vastuussa oleva toimija täyttänyt lakisääteiset velvollisuutensa, tarvitaan ymmärrystä siitä, mitä palvelujen laatu ja vaikuttavuus käytännössä tarkoittavat ja miten niitä voidaan arvioida ja mitata.

Kysymystä palvelujen yhdenvertaisesta alueellisesta saatavuudesta ja saavutettavuudesta voidaan lähestyä esimerkiksi tarkastelemalla palvelujen sijainnin ja väestön asuinpaikkojen välisiä etäisyyksiä. Onko tunnistettavissa alueita, joissa arjessa usein tarvittavien palvelujen keskittämisen vuoksi etäisyys niihin on kasvanut niin suureksi, että sillä on vaikutuksia väestön hyvinvointiin ja terveyteen? Erilaisia hallinnollisia luokituksia (esimerkiksi kunta ja postinumeroalue) ja paikkatietopohjaisia alueluokituksia voidaan puolestaan hyödyntää sairauksien esiintyvyyden, hoitoprosessien ja hoidon vaikuttavuuden ja laadun alueellisten erojen tarkastelussa.

Esimerkiksi havainto, että tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden seurantaa toteutetaan vähiten maaseutukeskuksissa, ja hoitotasapaino potilailla on saavutettu huonoiten maaseutukeskuksissa, haja-asutusalueilla ja harvaan asutulla maaseudulla, ei ole vailla oikeudellista merkitystä yhdenvertaisuuden näkökulmasta. Se, että samaa lääkehoitoa käyttävien diabetespotilaiden hoitotasapainossa voi tutkimuksen mukaan olla merkittävää kuntakohtaista vaihtelua, voi puolestaan kertoa eroista esimerkiksi ammattilaisten osaamisessa. Ammattihenkilöstön osaamiserot korostuvat insuliinihoidossa olevien potilaiden kohdalla, sillä heidän hoidossaan sekä ammattilaisten osaamisella että potilas-lääkärisuhteella on suuri merkitys.

Palvelujen laatua kuvaa esimerkiksi tieto, että päihdepalveluissa tiivis hoitokontakti mielenterveyshoitajaan kasvattaa raitistumisen todennäköisyyttä ja yksistään terveyskeskuslääkärin hoidon varassa oleminen kasvattaa kuolemanriskiä. Tämänkaltainen tieto auttaa ymmärtämään, mitä riittäviltä päihdepalveluilta voidaan vaatia, ja sillä on oikeudellista merkitystä arvioitaessa, toteuttaako järjestämisvastuussa oleva taho järjestämisvastuutaan lain edellyttämättä tavalla – ja vastaavatko alueen palvelut väestön tarpeita.

Tieteenalojen rajat ylittävän yhteistyön tarve

Tämänkaltainen systemaattinen tutkimukseen perustuva tieto lisää ymmärrystämme siitä, mitä terveyspalveluilta ja palvelujärjestelmältä voidaan vaatia, jotta palveluja voidaan pitää perustuslain tarkoittamalla tavalla riittävinä. Lainsäädännön vaatimukset eivät luonnollisestikaan asetu täsmällisiksi, symmetrisiksi ja numeerisiksi kriteereiksi, jotka voisivat ohjata palvelujen järjestämistä koskevaa päätöksentekoa. Päätöksenteossa tulee lisäksi olla liikkumavaraa ja mahdollisuus ottaa huomioon muun muassa alueellisia erityispiirteitä. Palvelujen saatavuus, saavutettavuus ja laatu sekä niissä esiintyvät alueelliset erot eivät myöskään palaudu suoraviivaisesti palvelujen järjestämistä koskevaan päätöksentekoon, vaan erilaiset vaikutusprosessit ovat monimutkaisempia. Yhtä kaikki, tieteenalojen rajat ylittäen asioita yhdessä pohtimalla tähän monimutkaiseen kokonaisuuteen on mahdollista saada selvyyttä.

Kirjallisuutta:

Toivakka M, Laatikainen T, Kumpula T, Tykkyläinen M. Do the classification of areas and distance matter to the assessment results of achieving the treatment targets among type 2 diabetes patients? Int J Health Geogr 2015;14:27.

Rautiainen E, Ryynänen OP, Reissell E, Kauhanen J, Laatikainen T. Alcohol-related social and health service use patterns as predictors of death and remission in patients with AUD. J Subst Abuse Treat 2019;96:65-74. doi: 10.1016/j.jsat.2018.10.013.

Ramirez N. Treatment lines and glycemic control among patients with type 2 diabetes in North Karelia, Finland. Master’s thesis. University of Eastern Finland, 2020. https://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20200756/urn_nbn_fi_uef-20200756.pdf