Tekijä: maitan

Julkaistu

‘The care sector crisis cannot be blamed on outsourcing – the issue lies with the standard of services and the enforcement of standards’, say researchers from the University of Eastern Finland

Care homes for older people struggle with at least drug therapy, basic health care, palliative care, hygiene, meaningful activities, patients’ self-determination, internal controls, treatment and service plans, and access to qualified staff. The problems are the same in both the private and the public sector.

This is a translation of a MustRead Academy article published originally in Finnish on 29 October 2021.

 

Virve-Maria Toivonen – Matti Muukkonen – Anna Mäki-Petäjä-Leinonen

Toivonen is a Professor of Welfare Law and Legislative Studies, Muukkonen a Senior Lecturer in Public Law and Mäki-Petäjä-Leinonen a Professor of Law and Ageing at UEF Law School.

 

The way in which older people are cared for in Finland is seriously lacking.

The scale of the issue was exposed in 2019 when numerous irregularities were discovered in several private-sector care homes. Inspections carried out by Regional State Administrative Agencies have since unearthed similar failings in public-sector care facilities. The problem therefore lies with the care of older people in general.

These findings inspired us to look closer into the care system itself. The focus of our study became the round-the-clock care of older people. This kind of care is currently mostly provided in what are known as ‘enhanced service housing units’.

We examined both the regulations governing the standard of care services for older people and the enforcement of standards as well as the decisions that Regional State Administrative Agencies have made in enforcement cases.

Standards are poorly defined and therefore difficult to enforce

What we found, most importantly, is that as well as constantly talking about the need to improve the standard of services, decision-makers also need to make sure that those standards are actually enforced. If they are not, all that remains are empty words.

The Constitution of Finland obligates the public authorities to ‘guarantee for everyone adequate social, health and medical services and promote the health of the population’. The phrase may sound hackneyed, but the message is vital to the public’s well-being.

Until the end of 2022, providing these vital services is still the responsibility of local governments. What happens next will be historical: with Finland’s entire health and social services system being overhauled, the provision of these services will become the responsibility of self-governing regional authorities.

At the moment, local governments are under a legal obligation to deliver at least the standard of service laid down in the Constitution. All residents must have equal access to vital services. Local governments also have an obligation to ensure an adequate standard of care for older people. The Local Government Act gives each local government the power to set the standard for its services independently.

The Act on Supporting the Functional Capacity of the Older Population and on Social and Health Services for Older Persons (‘Elderly Care Act’) identifies three benchmarks for a high standard of care: (1) a sufficient number of qualified staff, (2) competent management, and (3) functional facilities.

Do you think these sound unoriginal? Because we do.

And with such perfunctory criteria, is it even possible to measure the standard of services effectively? The short answer is ‘no’.

Qualitative standards cannot be measured without first defining what quality is and what it consists of and then agreeing on unambiguous quality indicators. Any regulation that lacks this foundation is likely to have little impact on the actual standard of services.

Without clear quality indicators, standards also cannot be effectively enforced despite the many undeniably detailed provisions on the division of enforcement responsibilities in Finnish laws.

Whose responsibility is it to enforce standards and how?

Enforcing standards is always primarily the responsibility of the service provider. Each health and social services unit must have its own internal controls for ensuring the standard, safety and appropriateness of its services.

The Social Welfare Act also obligates social services staff to report to their supervisor any threats to the proper care of customers that they notice themselves or that come to their attention otherwise. The supervisor then has a responsibility to notify the local head of social services, such as the municipal social welfare and health officer.

Ultimately, however, it is the authorities that have a legal obligation to ensure the standard of care and the enforcement of standards. The central government organisation with oversight of local social services in Finland is the Ministry of Social Affairs and Health, and enforcement is the responsibility of the National Supervisory Authority for Welfare and Health, the Parliamentary Ombudsman and the Chancellor of Justice.

At the regional level, the responsibility for enforcement lies with Regional State Administrative Agencies. Local governments also have a responsibility to coordinate and oversee both the care services that they provide themselves and any services that they have outsourced to the private sector. Local government institutions such as the municipal social welfare board or similar are responsible for ensuring that the standard of services complies with the applicable laws and regulations on the whole.

So how are standards enforced in practice?

The authorities have the power to inspect the operation of care homes – and the standard of care that they provide – based on complaints and reports of irregularities made by customers or other members of the public. The authorities can also perform inspections on their own accord.

If irregularities are found, the authorities have a number of ways in which to intervene, depending on the nature and seriousness of the irregularity.

The most common interventions are warnings and orders to rectify the issues that have been identified. Regional State Administrative Agencies and the National Supervisory Authority for Welfare and Health can threaten to fine a service provider or to close them down if an order is not complied with. Very serious irregularities can lead to a police investigation and even prosecution.

The care home crisis is not just an issue of the private sector

Dealing with issues relating to the care of older people has become routine for Regional State Administrative Agencies’ enforcement officials. A new enforcement case concerning the round-the-clock care of older people is filed somewhere in Finland almost every other day.

The complaints and the penalties imposed based on those complaints are fairly evenly distributed between private and public service providers. The care home crisis is therefore not just an issue of the private sector and cannot be blamed on outsourcing, as has sometimes been claimed.

More problems have indeed been reported regarding private care homes in recent years, but there is a natural explanation for this: the percentage of private service providers has increased considerably.

The great majority of the irregularities identified by enforcement officials are either directly or indirectly related to the standard of care. The problems most commonly relate to the administration of drug therapy and basic health care, the provision of palliative care as well as hygiene, meaningful activities, patients’ self-determination, internal controls and keeping treatment and service plans up to date.

Staff shortages are another frequently encountered irregularity, which also affects the standard and nature of care. The issue in most cases is lack of qualified staff.

Not all complaints lead to penalties, but around half do. And considering what the complaints are about, that is a high percentage.

However, most of the penalties are at the lower end of the scale: it is usually enough to draw the service provider’s attention to the irregularities that have been identified and to instruct them informally on how to rectify the situation. For example, we only found one case in which a service provider had been threatened with a fine and no cases where an operation had been closed down. This has naturally changed since we completed our study, as recent news reporting clearly shows. Several care homes have also closed since 2019.

What needs to change: a message to decision-makers

The most important objective of regulation relating to the standard of care is to ensure that every older person gets the care that their personal circumstances require.

Based on the enforcement authorities’ records, which is what we based our study on, this is not currently the case.

The approach to resolving the issues that exist with the standard of care for older people has been to reform the Elderly Care Act. The Act now stipulates that all service providers must deploy a standardised care planning and monitoring tool known as RAI (Resident Assessment Instrument). RAI has the potential to provide concrete evidence of the needs of individual patients.

The amended Elderly Care Act also lays down a minimum requirement for the number of staff (0.7) in services for older people. This rule is being adopted in stages, and all service providers must be fully compliant by the spring of 2023. According to the latest information, staff shortages have already forced some service providers to turn away patients due to lack of staff.

The regulation concerning the enforcement of standards in the care of older people still needs to be streamlined. Internal controls are important but clearly not enough to ensure the standard of care. Internal controls could, however, be made more effective by enacting more detailed provisions on service providers’ obligation to publish information online.

Having to post their internal control protocols on the internet for all to see would give service providers an incentive to define what quality is and how standards are enforced.

There are considerable weaknesses in the enforcement system as a whole at the moment. There is no clear planning procedure, although it appears that the idea is for the system to be hierarchical. In other words, local governments are responsible for official controls at the local level, Regional State Administrative Agencies at the regional level, and the National Supervisory Authority for Welfare and Health and the supreme overseers of legality at the national level.

However, it is paramount for the law to clearly and firmly place the primary responsibility for enforcement on the authorities that are mandated to provide services, as this would force these authorities to start proactively scrutinising the practices of the private and public service providers that operate in their respective jurisdictions.

Giving local governments similar powers to impose penalties on service providers as permit authorities currently have is also an option worth exploring. Enforcement officials must be able to issue binding orders on standards in all circumstances, and the penalties for breaking the rules must be clear and sufficiently severe.

Simply giving warnings and pointing out issues that must be rectified going forward cannot be considered adequate deterrents for operators such as municipal care homes to change their ways, when these operators are responsible for the care of the most vulnerable members of society.

Julkaistu

Oikeudenalajaottelun merkitys nykypäivän oikeustieteessä

 

Maija Aalto-Heinilä ja Hanna-Maria Niemi

Aalto-Heinilä on oikeusfilosofian yliopistonlehtori ja Niemi nuorempi tutkija Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksella.

 

Suomalaisen tiedeakatemian oikeustieteiden ryhmä järjesti Helsingissä 13.10.2021 Oikeustutkimuksen päivän aiheesta ”Oikeudenaloja vai temaattisia kokonaisuuksia?”  Seminaarissa pohdittiin, mikä merkitys perinteisellä oikeudenalajaottelulla on nykypäivänä oikeustieteellisen tutkimuksen, opetuksen, sekä oikeuskäytännön kannalta. Pystytäänkö oikeusjärjestyksen perinteisellä systematiikalla ottamaan haltuun uusia oikeudellisia ongelmia ja ilmiöitä, kuten kestävän kehityksen vaatimukset, tai yhteiskunnan digitalisoituminen? Vai olisiko syytä korvata vanhat jaottelut uusilla väljemmillä temaattisilla kokonaisuuksilla, joissa oikeutta lähestytään jonkin tietyn perspektiivin tai ongelman kautta, eikä anneta perinteisen systematiikan kahlita ajattelua?

Oikeusjärjestyksen perinteinen systematiikka edelleen perusteltua

Seminaarissa esitettiin painavia argumentteja niin vakiintuneen oikeudenalajaottelun kuin uusien lähestymistapojenkin puolesta. Esittelemme ensin syitä sille, miksi monien mielestä oikeusjärjestyksen jäsentäminen erillisiin oikeudenaloihin on edelleen perusteltua. Oikeudenalathan perinteisesti erotellaan toisistaan sen perusteella, millaisia yleisemmän tason periaatteita, käsitteitä tai arvoja jokin oikeusnormien kokonaisuus ilmentää – eli yleisten oppien avulla.

Markku Helin korosti esityksessään sitä, miten ilman oikeusjärjestyksen systematisointia erillisiksi oikeudenaloiksi, sekä ilman noiden erillisten oikeudenalojen omaa sisäistä, yleisten oppien tason koherenssia, oikeustieteilijä on kuin ”kartan hukannut suunnistaja pusikossa”. Ilman oikeuden sisäistä systematiikkaa ei kyetä erottamaan, mikä oikeudessa on tärkeää, ja mikä detaljeja. Yleiset periaatteet auttavat myös käytännön ratkaisutoiminnassa: niillä täytetään lain aukkoja ja välejä, ja saadaan vaikeallekin tapaukselle jokin oikeudellinen kiinnekohta. Myös oikeudellisen opetuksen järjestäminen vaatii oikeusjärjestyksen sisäiselle logiikalle, eli erillisille oikeudenaloille, perustuvaa jäsentelyä – ainakin opintojen alkuvaiheessa.

Janne Kaisto täydensi tätä perinteisen systematiikan puolustusta muistuttamalla, että oikeudenalojen yleiset opit ovat elastisia ja pystyvät mukautumaan moniin uusiin ilmiöihin, ja tarvittaessa yleisiä oppeja voidaan myös päivittää. Esimerkiksi siviilioikeuden yleisiin periaatteisiin voidaan ottaa mukaan ympäristöllisen kestävyyden periaate. Kaisto muistutti myös siitä, että kukaan yksittäinen tutkija ei voi syvällisesti hallita kovin laajoja, monia oikeudenaloja käsittäviä temaattisia kokonaisuuksia.

Juha Häyhä pohti oikeudenalajaottelun merkitystä tuomioistuintoiminnan kannalta. Oikeuden systematiikka näkyy esimerkiksi siinä, miten tuomioistuimet on organisoitu hoitamaan erilaisia asioita (KKO, KHO, erityistuomioistuimet), ja miten tuomareiksi valitaan monipuolisesti eri oikeudenalojen asiantuntijoita. Häyhä (kuten oikeastaan kaikki seminaarin puhujat) korosti sitä, että oikeudenalajaottelu ja siihen liittyvä yleisten oppien muotoilu on oikeustieteen tehtävä, ja käytännön tuomioistuintoiminta tulee tavallaan jälkijunassa. Tuomarinideologian kannalta keskeisintä on johdonmukaisuus ja linjakkuus oman aiemman ratkaisukäytännön kanssa, eli keskenään samanlaisten tapausten yhdenvertainen kohtelu. Oikeudenalajaottelulla on kuitenkin merkitystä esimerkiksi, kun pohditaan kiperiä tapauksia – eri oikeudenalojen keskeiset käsitteet ja periaatteet ovat keskeisessä asemassa, kun kiperää ongelmaa jäsennellään. Käytännön työssä tulee usein pohdittavaksi esimerkiksi se, edustaako käsillä oleva oikeudellinen ongelma pääsääntöä vai poikkeusta. Tällä on välitöntä vaikutusta siihen, voidaanko käyttää laajentavaa tulkintaa, vai onko valittava poikkeuksen edellyttämä suppea tulkinta.

Uudenlaisia tapoja hahmottaa oikeusjärjestystä ja oikeustieteellistä tutkimusta

Seminaarissa esiteltiin myös uudenlaisia tapoja hahmottaa oikeusjärjestystä ja oikeustieteellistä tutkimusta. Visa Kurki esitteli eläinoikeutta, jonka voi ymmärtää tietynlaisen näkökulman ottamisena oikeuteen, mieluummin kuin perinteisenä oikeudenalana. Oikeutta tutkitaan eläinperspektiivistä, jolloin perinteisen oikeudenalajaottelun näkökulmasta täytyy ottaa huomioon esimerkiksi varallisuusoikeudellista, vahingonkorvausoikeudellista, ympäristö- sekä eläinsuojeluoikeudellista normistoa. Näistä ei muodostu mitään koherenttia oikeudenalaa, mutta toisaalta näin voi paljastua, millaisia erilaisia, keskenään kenties ristiriitaisia, oletuksia oikeus sisältää eläimistä sekä ihmisten ja eläinten suhteesta.

Tiina Paloniitty puhui kestävyysoikeudesta (tai kestävän kehityksen oikeudesta), jota on myös hankala ymmärtää oikeudenalana, tai edes temaattisena kokonaisuutena. Kestävyysoikeuden voi pikemminkin ymmärtää yrityksenä ratkaista sellaisia viheliäisiä ongelmia, joihin perinteinen ympäristöoikeus ei ole kyennyt vastaamaan. Tällainen on ennen kaikkea hajakuormituksen ongelma, jossa ympäristön kuormittajaa ei voida paikantaa yhteen pisteeseen, vaan se liittyy laajoihin ilmiöihin, kuten liikenteeseen, kulutukseen, tai maa- ja metsätalouteen. Tällaisten ongelmien ratkaisuun tarvitaan fundamentaalista muutosta kaikessa oikeudellisessa ajattelussa – hieman samaan tapaan kuin perus- ja ihmisoikeudet pitää nykyisin ottaa huomioon kaikilla oikeudenaloilla. Oikeustiede ei tästä näkökulmasta ole pelkästään neutraalia tieteellistä tutkimusta, vaan sillä on selkeästi myös ”ylitieteellinen” kestävyysongelmiin liittyvä agenda.

Suvi Sankari esitteli ns. laskennallista käännettä (”computational turn”) modernissa yhteiskunnassa, joka vaikuttaa niin oikeuden tutkimuskohteisiin kuin oikeudellisen tutkimuksen tekemisen tapoihin. Oikeuden ja digitalisaation monimutkaista suhdetta ei voi ottaa haltuun perinteisillä lainopin tai oikeusteorian metodeilla, vaan siihen tarvitaan monitieteisiä tutkimusyhteisöjä, joihin täytyy sisältyä myös riittävää laskennallisen empiirisen tutkimuksen ja modernin teknologian osaamista, kuten myös yhteiskuntatieteellistä ymmärrystä digitalisaation riskeistä.

Päivi Korpisaari puhui viestintä- ja informaatio-oikeudesta. Tämän oikeudenalan (tai temaattisen kokonaisuuden) synty liittyi siihen, että jotkut ongelmat vaativat useampien oikeudenalojen normistoa ja perinteisten rajojen, kuten julkis- ja yksityisoikeuden ylittämistä. Esimerkiksi kunnianloukkaus- tai maalittamistapauksiin liittyy mm. vahingonkorvausoikeudellisia, rikosoikeudellisia ja perus- ja ihmisoikeudellisia kysymyksiä. Viestintäoikeus, kuten monet muutkin uudet oikeudenalat, ovat Korpisaaren mukaan yhteyshakuisia ja muistuttavat kudos- tai verkostorakennetta, jotka levittäytyvät perinteisten oikeudenalojen päälle.

Seminaarin eri puheenvuoroissa tuotiin esiin myös riskejä, joita liittyy uusien oikeudenalojen, tai temaattisten kokonaisuuksien, luomiseen. Varsinkin laajojen ja kattavien systematisointien kääntöpuolena voi olla ymmärryksen pinnallisuus ja tulkinta-analyysien ohuus. Toisaalta tiedostettiin, että myös liiallinen erikoistuminen ja siiloutuminen aiheuttavat ongelmia; on tärkeää pystyä kommunikoimaan yli oikeudenalarajojen. Ei ole myöskään toivottavaa, että oikeudenaloja perustetaan enemmän imago- ja brändisyistä, kuin aidosti uuden tutkimustavan tai jäsentelyn tarpeen takia. Monia uusia ongelmia voidaan tutkia perinteisten oikeudenalojen piirissä, vaikka niiden nimet eivät olisikaan niin muodikkaita.

Juha Karhu muistutti kuitenkin siitä, että pohjimmiltaan kaikki oikeudenalat, niin uudet kuin vanhatkin, ovat vain ihmisten konventioita, ja konventiot muuttuvat ajan kuluessa. Nykyiset jaottelut voivat tulevaisuuden ihmisten näkökulmasta olla yhtä hullunkurisia kuin Jorge Luis Borgesin esseessä esitelty vanha kiinalainen tapa luokitella eläimiä.[1] Mutta Karhun mukaan jotakin pysyvää voidaan nähdä kaikkien oikeudellisten konventioiden – myös tulevaisuuden ”plastisen oikeuden” taustalla – nimittäin oikeudenmukaisuuden taju. Pyrkimys oikeudenmukaisuuteen on se johtotähti, jonka pitäisi ohjata kompassin tavoin kaikkia uusia oikeudellisia konventioita ja oikeudellista ratkaisutoimintaa nyt ja tulevaisuudessa.

Erilaisia jaotteluja tärkeämpää on avoin, kriittinen keskustelu

Lopputulemana seminaarista jäi mieleen se, että asian ei tarvitse olla joko-tai, vaan sekä-että. Oikeustieteen ei tarvitse ikuisesti lukkiutua perinteisiin tapoihin systematisoida oikeutta, mutta vanhoja oikeudenaloja ei myöskään kannata liian helposti ja liian kepein perustein hylätä, eikä oikeudellista ajattelua voi oppia, ellei perinteitä ensin tunne. Uudet oikeuden jäsentelyt, esimerkiksi jonkin teeman, ihmisryhmän, tai ongelman perusteella, voivat olla hyvin perusteltuja, mutta ajan myötä myös näiden ympärille täytyy kehittyä oma asiantuntijayhteisönsä, ja niillä täytyy olla jonkinlainen oma identiteetti ja substanssi, jotta ne vakiinnuttavat paikkansa oikeustieteellisen tutkimuksen ja opetuksen kentällä. Myös yksittäisten tutkijoiden kannalta on tärkeää, että he voivat kuulua johonkin tutkijayhteisöön, jota yhdistävät samantyyppiset ongelmat ja kysymyksenasettelut. Oikeustutkimuksen päivä osoitti onneksi, että niin uusien kuin vanhojen oikeudenalojen edustajat pystyivät hyvin kommunikoimaan keskenään ja tunnistamaan molempien lähtökohtien vahvuuksia ja heikkouksia. Onhan niin, että erilaisia jaotteluja tärkeämpi edellytys kaikelle tieteentekemiselle on avoin, kriittinen keskustelu.

 

[1] Borgesin esseessä ”John Wilkinsin analyyttinen kieli” kerrotaan (sepitteellisestä) kiinalaisesta sanakirjasta, jossa  eläimet jaotellaan seuraaviin ryhmiin: 1) keisarille kuuluvat, 2) balsamoidut, 3) kesytetyt, 4) siat, 5) merenneidot, 6) tarunomaiset, 7) juoksukoirat, 8) tässä luokitellut, 9) ne jotka riehuvat kuin hullut, 10) lukemattomat, 11) hyvin hienolla kamelinkarvasiveltimellä piirretyt, 12) ja niin edelleen, 13) juuri nahkansa luoneet, 14) etäältä kärpästä muistuttavat.

Julkaistu

Muuttunut asiakasmaksulaki lääkekustannusten vähennysoikeuden osalta ongelmallinen

 

Soili Törmälehto ja Anita Palukka

Törmälehto, FaT, KTM, työskentelee tutkijatohtorina Itä-Suomen yliopistossa ja on väitellyt lääketaloustieteen tutkimusryhmästä farmasian laitokselta. Palukka, ON, KTM, FM, viimeistelee pro gradu -tutkielmaansa muuttuneesta asiakasmaksulaista Itä-Suomen yliopistossa.

 

Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen pitkäaikaisasiakkaita on Suomessa noin 40 000 henkilöä. Asiakkaista 86 % on 75 vuotta täyttäneitä, ja yli puolet on muistisairaita. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen asiakasmaksuista säädetään 1. heinäkuuta 2021 muuttuneessa asiakasmaksulaissa. Asiakasmaksulaki on osoittautunut lääkekustannusten vähennysoikeuden osalta ongelmalliseksi.

Asiakasmaksulaki muuttui heinäkuussa

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen asiakasmaksuista säädetään 1. heinäkuuta muuttuneessa asiakasmaksulaissa ensimmäistä kertaa. Asiakasmaksulakiin tehtyjen muutosten tarkoituksena on ollut yhdenmukaistaa tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakasmaksuja sekä kuntien maksukäytäntöjä. Muutoksen myötä tehostetun palveluasumisen asiakas maksaa hoivaan ja huolenpitoon liittyvistä palveluista kuukausittain yhden maksun pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaan tapaan, mutta toisin kuin laitoshoidon asiakas, vastaa hän kuitenkin itse asumis- ja lääkemenoistaan. Näiden menojen aiheuttamaa maksurasitusta on kevennetty siten, että tehostetun palveluasumisen asiakkaalla on oikeus laajempiin kuukausituloista tehtäviin vähennyksiin ja suurempaan kuukausittaiseen vähimmäiskäyttövaraan kuin pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaalla.

Kuukausituloista tulee vähentää lääkekustannukset

Asiakasmaksulain mukaan tehostetun palveluasumisen asiakkaan kuukausituloista tulee vähentää terveydenhuollon ammattihenkilön, tavallisimmin lääkärin, määräämien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannukset. Sairausvakuutuslain nojalla korvattavien valmisteiden kustannukset huomioidaan aiheutuneiden kustannusten mukaan, kuitenkin enintään vuosiomavastuun (ns. lääkekatto 579,78 euroa vuonna 2021) suuruisena.  Muiden kuin sairausvakuutuslain nojalla korvattavien valmisteiden (ns. ei-korvattavat) osalta laissa ei aseteta kustannuksille euromääräistä ylärajaa, mutta vähennyksen saamiseksi niistä tulisi esittää lääkärin antamaa lausunto tai muu luotettava selvitys tarpeellisuudesta terveydelle.

Lääkkeen tarpeellisuutta ei voi päätellä korvaus- eikä myöskään reseptistatuksen perusteella

Uuden sääntelyn ongelmana on, että ei-korvattavien valmisteiden tarpeellisuus tulee osoittaa viranomaiselle lisäselvityksin, vaikka lääkkeitä ei voi asettaa tarpeellisuusjärjestykseen korvattavuuden perusteella. Lääkkeen määräämisestä annetun asetuksen mukaan lääkäri saa määrätä lääkkeitä, olivatpa korvattavia tai eivät, vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeesta hän on varmistunut omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla. Korvausjärjestelmään kuuluva lääkekin voi terveydentilan muuttuessa käydä tarpeettomaksi. Lääkkeen käyttö kuitenkin jatkuu, jos lääkehoitoa ei säännöllisesti arvioida.

Lääkevalmisteiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvattavuudesta päättää puolestaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta. Päätöksenteko perustuu lääkeyrityksen hintalautakunnalle toimittamaan hakemukseen ja sairausvakuutuslakiin. Korvattavuus valmisteelta puuttuu, jos hintalautakunta on hylännyt hakemuksen tai jos lääkeyritys ei ole hakenut korvattavuutta.

Lääkkeen tarpeellisuutta ei myöskään voida arvioida sen perusteella, onko kyseessä lääkemääräyksen vaativa reseptilääke vai ilman reseptiä toimitettava itsehoitolääke (ns. käsikauppalääke). Itsehoitolääkkeen erona reseptilääkkeeseen nähden voi olla esimerkiksi valmisteen pienempi vahvuus tai pakkauskoko. On ymmärrettävää, että apteekista itse, ilman lääkemääräystä, ostettuja itsehoitovalmisteita ei voitaisi suoraan hyväksyä asiakkaan menoksi. Tehostetussa palveluasumisessa käytettävät itsehoitolääkkeet ovat kuitenkin toimintayksikön lääkärin määräämiä ja terveydelle tarpeelliseksi katsomia, vaikka lääke toimitetaan apteekista ilman virallista lääkemääräystä. Itsehoitolääke voi kuulua korvausjärjestelmään, jolloin lääkkeestä saa korvauksen lääkemääräyksellä toimitettaessa. Toisaalta reseptilääkkeestäkään ei välttämättä aina saa korvausta.

Samaa vaikuttavaa ainetta sisältäviä lääkevalmisteita voi olla markkinoilla sekä korvattavina että ei-korvattavina. Valmisteen valintaa ei kuitenkaan ohjaa pelkästään vaikuttava aine ja korvattavuus vaan myös hoidollinen tarkoituksenmukaisuus. Esimerkiksi iäkkäiden kohdalla tulee harkita, onko valmiste helposti nieltävä.

Kelan lääkeostojen rekisterin mukaan vuonna 2019 korvausjärjestelmään kuuluvien lääkkeiden vuotuiset kustannukset 75 vuotta täyttäneillä olivat keskimäärin 976 euroa, mikä ylittää lääkekaton. Korvausjärjestelmän ulkopuolella on kuitenkin monia yleisiä iäkkäiden hoidossa käytettäviä lääkevalmisteita, jotka voivat muodostaa jopa suurimman osan asiakkaan lääkekustannuksista.

Kaikki kunnat eivät huomioi lääkekustannuksia lain edellyttämällä tavalla

Myös asiakasmaksu- ja sairausvakuutuslain tulkinta on osoittautunut haasteelliseksi. Ainakin osa kunnista näyttäisi tulkitsevan säädöksiä virheellisesti siten, että sekä korvattavien että ei-korvattavien lääkkeiden kustannukset hyväksytään vähennyksinä ilman lääkärin lausuntoa, mutta korkeintaan lääkekattoa vastaavaan summaan asti. Ei-korvattavat lääkkeet eivät kuitenkaan kerrytä lääkekattoa, eivätkä oikeuta lisäkorvaukseen, vaan asiakkaan tulee maksaa ne kokonaan itse myös lääkekaton täytyttyä. Kuntien antama ohjeistus ja tiedottaminen lääkkeiden vähennysoikeudesta on myös valitettavan puutteellista. Jos kunnat eivät noudata kaikilta osin asiakasmaksulainsäädäntöä, merkitsee se asiakkaalle suurempia asiakasmaksuja ja vähemmän varoja muihin menoihin.

Tarkastelun keskiössä tulisi olla lääkehoidon kokonaisuus

Kuntien tulisi huomioida tehostetun palveluasumisen maksupäätöksissä ei-korvattavat lääkkeet aiheutuneiden kustannusten mukaan ilman euromääräistä ylärajaa siten kuin laissa edellytetään. Kun kyse on kaikkein heikoimmassa asemassa olevista ihmisistä – iäkkäistä muistisairaista – olisi myös kohtuullista, että asiakasmaksulaki sallisi lääkekustannusten huomioimisen ilman erillisiä lausuntoja. Näin lääkäreiden aika säästyisi muuhun – lausuntoja tähdellisempään – työhön.

Yksittäisten lääkkeiden tarpeellisuuden arviointia mielekkäämpää olisi tarkastella iäkkään lääkehoidon kokonaisuutta ja sitä, onko lääkehoito rationaalista eli vaikuttavaa, turvallista, laadukasta, taloudellista ja yhdenvertaista. Kansallisten laatusuositusten mukaan ympärivuorokautisen hoidon asiakkaiden lääkehoidon kokonaisarvioinneista tulisi huolehtia ja lääkehoidon tarkistus tulisi tehdä vähintään puolivuosittain.

Jos tehostetun palveluasumisen yksiköissä noudatetaan lääketieteellisiä hoitosuosituksia ja palvelujen laatusuosituksia, tulee jokaisen asiakkaan lääkehoidon tarpeellisuus arvioiduksi säännöllisesti.

Maksupäätöksissä asiakkaita on kohdeltava lääkevähennysten osalta yhdenvertaisesti.

 

Lähteet

Aaltonen K. (2018) Onko lääkkeeseen varaa? SIC! Lääketietoa Fimeasta 4/2018.

Ahonen, J. – Karjalainen, M. – Kuohukivi, A. – Ojala, R. (2013) Pitkäaikaispotilaiden lääkehoidon järkeistäminen palvelukeskuksessa. SIC! Lääketietoa Fimeasta 2/2013.

Jauhonen, H-M. – Jyrkkä, J. (2020) Monilääkitys ja lääkekustannukset kasvussa iäkkäillä. SIC! Lääketietoa Fimeasta 3/2020.

Kurki, P. (2012) Millainen lääke sopii itsehoitoon? SIC! Lääketietoa Fimeasta 1/2012.

Pelkonen, L. (2011) Miten lääke pääsee korvausjärjestelmään? SIC! Lääketietoa Fimeasta 2/2011.

Raivio, M. – Hartikainen, S. (2020) Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 136, s. 1590–1597.

Salminen, O. – Tuominen, RK. (2018) Itsehoitolääkkeet osana lääkehoitoa – tunnistammeko riskit? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 134, s. 2024–2030.

Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. (2020) Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Tavoitteena ikäystävällinen Suomi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:29. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2019. (2020) Tilastoraportti 45/2020.

Suomen virallinen tilasto, Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut. THL.

Voipio-Pulkki, L-M. – Mäntyranta, T. (2017) Edistetään yhdessä järkevää lääkehoitoa. SIC! Lääketietoa Fimeasta 3–4/2017.