Soten vaikein


Olli-Pekka Ryynänen, yleislääketieteen professori
 Valtakunnan hallitus pääsi vihdoin keskenään sopuun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Se oli vajaassa viidessä vuodessa yhdeksäs saavutettu sotesopu. Yhteiskuntasopimus on nyt kaatunut neljästi eli sotesopuja on saavutettu selvästi enemmän kuin yhteiskuntasopimuksen kaatumisia. Onko tämä sotesopu sitten lopullinen, siitä ei ole vielä tietoa. Joka tapauksessa soten vaikein osa on nyt edessä.

Soten rahoitus menee siis valtiolle. Nykyinen kuntavero puolitetaan ja sen tilalle tulee sotemaksu. Onko se joku vakioprosentti tuloista kuten nykyisessä kuntaverotuksessa vai laitetaanko sotemaksu progressiivisen verotuksen piiriin, on vielä ratkaisematta. Siinä on jo ensimmäinen valtavan väännön aihe. Vasemmistopuolueet haluaisivat progressiivista veroa yhtä paljon kuin porvaripuoli sitä vastustaa.

Palvelutuotannosta on nähty näytelmä, jossa varmaan on ollut joku viestinnän alan käsikirjoitus pohjana. Tyyli nykyisin näyttää olevan, että kokonaisuudesta paljastetaan pala kerrallaan. Silloin vähenee urputus, kun urputtajat ensin päästetään valloilleen ja sitten kerrotaan joku uusi juttu, joka heti kumoaa kaikkien mielensäpahottajien puheet.

Näin meni nytkin. Ensin pääministeri tuli kameroiden eteen kertomaan, että itsehallintoalueita on 18. Lehdet jo ehtivät huutaa, että nyt Keskusta on jyrännyt Kokoomuksen, joka olisi halunnut vähemmän tuotantoalueita. Seuraavana päivänä kerrottiin, että sotealueita tuleekin vain 15. Tulee siis kolme itsehallintoaluetta, joilla ei kuitenkaan ole omaa palvelutuotantoa. Hämmästys ei ehtinyt vaimentua, kun pääministeri tuli kertomaan, että laajan päivystyksen keskussairaaloita tulee vain 12.

Tämä kuulostaa jo paljon paremmalta. Alun perinkin olisi ollut loogista, että palvelutuotantoalueita olisi sama määrä kuin laajan päivystyksen keskussairaaloitakin eli 12. Nyt tulee siis kolme sotealuetta, joilla ei ole omaa täyden palvelun keskussairaalaa ja lisäksi kolme sotealuetta, joilla ei ole mitään. Voi sitä lobbareiden armeijaa ja huudon määrää, ennen kuin näiden roolit ovat tulleet hyväksytyiksi.

Valtaa sotealueilla jaetaan jo innokkaasti. Vielä ei väelle ole selvinnyt, että sotealueen käyttämän valta näyttää olevan paljon rajoitetumpi, kuin poliitikot ovat ehtineet luulla. Järjestelmässä on paljon sisään rakennettuja tekijöitä, jotka muuttavat valtarakennetta. Meille kerrotaan, että valta muuttuu kun kunnan budjetista lähtee puolet pois. Kyllä, mutta vallanjako sotealueiden – siis tuotantoalueiden – ja valtion välillä on vielä suurempi.

Ensinnäkin sotealue päättää rahan jaosta ja siitäkin rajoitetusti. Sotealue tekee noin viiden vuoden välein valtion kanssa järjestämissopimuksen. Luultavasti järjestämissopimuksessa esimerkiksi Pohjois-Savon kohdalla puhutaan sellaisista asioista, kuten saako Varkaudessa olla sairaalatoimintaa ja jos, niin minkä laista. Tai onko Juankoskella terveysasema. Näissä asioissa valtaa käyttää rahoittaja eli valtio, joka järjestämissopimuksessa määrää palveluverkon rakenteen. Verkko tulee harvenemaan. Ja tulemme näkemään, miten juuri remontoitu sairaala suljetaan.

Toiseksi on odotettavissa, että valtio määrää rahoitukselleen budjettikaton. Tähän törmääminen tulee olemaan järkytys sosiaali- ja terveysalan päättäjille. Tähän asti budjetit ovat menneet lähes systemaattisesti pitkiksi ja sitten on vain menty kuntien kukkarolle. Kun sotealueen budjetti menee pitkäksi, niin budjettikattoa ei luultavasti ylitetä, vaan valtio käskee ottamaan velkaa.  Ja velat pitää olla tasapainotettuja neljässä vuodessa tai musta auto kaartaa pihaan.

Paholainen asuu yksityiskohdissa. Kun isot linjat ovat jo olleet tällaisen mylleryksen kohteena, voi vain kuvitella kaikkea tulevaa, kun mellastus yksityiskohdista pääsee vauhtiin.

Vielä ei ole julkisuudessa tietoa, millaisella organisaatiolla valtio aikoo rahoituksen järjestää. Ehkä meille perustetaan uusi valtiollinen elin ministeriön alaisuuteen. Silloin saadaan suomalainen versio Englannin National Health Servicestä. Tai ehkä tehtävä annetaan Kelalle, joka sopisi hyvin monikanavaisen rahoituksen purkuun. Tai voitaisiin rahaliikenne antaa Valtiokonttorille ja valvontatehtävä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle. Rahaliikennettä hoitava yksikkö, oli se mikä tahansa, tulee olemaan mielenkiintoinen firma. Sillä tulee olemaan 30 miljardin euron liikevaihto, mutta periaatteessa vain 15 maksusuoritusta vuosittain. Ehkä kuitenkin kuukausille paloiteltuina.

Monikanavainen rahoitus pitäisi purkaa. Monikanavaisuus tarkoittaa sitä, että potilaan hoitoprosessiin tulee rahaa sekä potilaan kotikunnalta että Kelalta. Kuntaraha on vielä jakautunut kahteen kanavaan eli kunnan suoraan rahaan perusterveydenhuoltoon että välilliseen rahaan sairaanhoitopiirien kautta. Kela taas maksaa sairauspäivärahaa ja lääke-, matka- ja lääkärinpalkkiokorvauksia ja merkittäviä osia kuntoutuksesta. Tästä systeemistä haluttaisiin irti, joka pakottaa pohtimaan Kelan ja valtiollisen rahoittajan toimien integroimista.

Monikanavaisuuden purkaminen liittyy soteuudistuksen suureen periaatekysymykseen siitä, millainen rooli tulee olemaan yksityisellä ja kolmannen sektorin palvelutuotannolla. Nyt on periaatteessa päätetty, että ollaan menossa kohti Ruotsin kaltaista ”raha seuraa potilasta” –mallia. Ensin oli ajateltu, että yksityinen palvelutuotanto voisi toimia julkisten tuotantoalueiden alihankkijoina. Nyt tilanne näyttää sellaiselta, että saamme ehkä yksityistä tuotantoa, joka rahoitetaan suoraan valtiolliselta rahoittajalta.

Nimittäin, kun monikanavainen rahoitus puretaan, mitä tapahtuu työterveyshuollolle? Nyt työterveys kustannetaan työnantajan ja työntekijän kesken ja työnantaja saa palautuksena osuuden kustannuksista. Työterveyshuolto on Suomessa käytännössä osa perusterveydenhuoltoa. Siihen asemaan se on lipsahtanut niin, että kukaan ei ollut sitä suunnitellut eikä siihen pyrkinyt. Työikäisten perusterveydenhuolto on vain päätynyt työterveyshuollolle.

Veikkaukseni on, että nykyinen työterveyshuolto jää huolehtimaan perinteisestä työlääketieteestä. Sitten nykyinen työikäisten perusterveydenhuolto siirretään raha seuraa potilasta –systeemin mukaisesti samoille yksityisille palvelutuottajille kuin nykyisinkin. Silloin on vaikea kuvitella, että nämä yksityiset palvelutuottajat voisivat olla sotealueen alihankkijoita. Todennäköisempää on, että saamme perusterveydenhuoltoon yksityistä rinnakkaistuotantoa, joka rahoitetaan suoraan valtiolliselta taholta.

Silloin työterveyshuollon asiakkaasta joudutaan ensin päättämään, onko kysymys perusterveydenhuollon asiasta vai suoraan työhön liittyvästä ongelmasta. Vähitellen nykyisten työterveysasemien asiakkaiksi alkaa tulla korvakipuisia lapsia ja vanhuksia lääkityksen selvittelyyn.

Järjestely parantaa perusterveydenhuollon palveluiden saatavuutta. Ei tosin niin paljon, kuin jo on ehditty kuvitella, koska suurin osa samoista potilaista kulkee nytkin yksityisellä työterveyshuollon kautta. Homma ei myöskään voi toimia niin, että yksityinen tuotanto tarkoittaisi avointa piikkiä kaikkeen yksityiseen palveluun. Siitä tulisi maailman kallein terveydenhuolto.

Ehdotan, että asia hoidetaan niin, että yksityinen terveydenhuollon yksikkö sertifioidaan. Sitten kansalainen voi kirjauttaa itsensä yksityiselle asiakkaaksi. Toimintaa seurataan siten, että lasketaan yksityisen palvelun kustannukset, vakioidaan summat asiakaskunnan ikärakenteen ja sairastavuuden mukaan ja verrataan tulosta julkisen puolen vastaaviin lukuihin. Jos kustannukset ovat liialliset, niin firma menettää sertifikaattinsa.

Soteuudistuksen pitäisi säästää kustannuksissa kolme miljardia vuodessa. Siinä on luultavasti noin puolet toiveajattelua. 1,5 miljardia olisi realistinen tavoite. Voi myös olla, että Sote kyllä säästää, mutta raha katoaa saman tein lisääntyvään vanhustenhuoltoon ja superlääketieteeseen. Jos siitä on hyötyä potilaille, niin ei sekään ole huono juttu, mutta ei pidä välttämättä pettyä, jos Sote ei säästäisikään mitään.

Tämä on sitä, mitä voidaan kuvitella tapahtuvaksi. Odotusarvoni on, että voin olla oikeassa noin 50%:ssa ajatuksistani ja sekin on jo omahyväisen optimismin sävyttämä arvio. Luotettavin ennuste on, että Soten yksityiskohdat menevät vielä käsirysyksi ennen kuin yksikään potilas on kulkenut uuden systeemin läpi.

Mutta on ihan mahdollista, että kaiken jälkeen meillä on maailman paras terveydenhuolto.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *